Viele Pflegebedürftige und ihre Familien mußten von einem Tag auf den anderen die großen Belastungen tragen, die mit der Pflege verbunden sind - mit allen Folgen. Wer einen Menschen pflegt, geht in dieser Aufgabe häufig ganz und gar auf. Dies kann bis zur Überforderung gehen. Zudem erschöpft die Pflege häufig auch die finanziellen Möglichkeiten. Versichert gegen den Fall der Fälle waren bisher nur wenige.

 

Versicherungsschutz gilt für alle
Seit dem 1. Januar 1995 ist die letzte große Lücke in der sozialen Versorgung geschlossen: Seither gibt es die Pflegeversicherung. Sie wird im Rahmen einer sozialen Pflegeversicherung als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung (5. Säule) und im Rahmen einer privaten Pflege-Pflichtversicherung durchgeführt. Damit erhalten dierund 80 Millionen Bürger einen Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit, den es vorher nicht gab.
Dabei gilt der Grundsatz: Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, gehört der sozialen Pflegeversicherung an. Wer in einer privaten Krankenversicherung mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert ist, muss seit dem 1. Januar 1995 eine private Pflegeversicherung abschließen.

 

Was müssen sie tun?
Bei der Versicherungspflicht gilt grundsätzlich: Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung. Dabei spielt es keine Rolle, ob Sie der gesetzlichen Krankenversicherung als Pflichtversicherter, Familienversicherter, Rentner oder als freiwilliges Mitglied angehören - Sie sind automatisch auch in der sozialen Pflegeversicherung versichert.

 

Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien zu lassen. Dem Antrag muss ein Nachweis über den Abschluss eines gleichwertigen Vertrages bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen beigefügt werden. Der Antrag ist bei der Pflegekasse innerhalb von drei Monaten nach Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft zu stellen.

 

Alle privat Krankenversicherten müssen seit dem 1. Januar 1995 eine private Pflegeversicherung abschließen. Sollten sie später einmal in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig werden, können sie ihren privaten Vertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen.

 

Die private Pflegeversicherung muss gewährleisten, dass ihre Leistungen denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Für Familien und ältere Versicherte muss die private Pflegeversicherung angemessene Bedingungen und Prämien anbieten.

 

Auch Beamte sind verpflichtet, eine private Pflegeversicherung abzuschließen - es sei denn, sie gehören der gesetzlichen Krankenversicherung an.
Dabei handelt es sich um eine Restkostenversicherung, die die Beihilfe ergänzt.

 

Leistungen / Voraussetzungen
Durch Ihre Beitragszahlungen erwerben Sie als Versicherter einen Rechtsanspruch darauf, dass Sie Hilfe erhalten, wenn Sie einmal pflegebedürftig werden. Dabei spielt Ihre wirtschaftliche Lage keine Rolle.

 

Was ist Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung?
Das ist genau festgelegt: Wer bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens dauerhaft, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße auf Hilfe angewiesen ist, gilt als pflegebedürftig. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstreckt sich auf vier Bereiche: die Körperpflege, die Ernährung, die Mobilität und die hauswirtschaftliche Versorgung.

 

Die Hilfeleistung besteht darin, einen anderen Menschen bei den Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens zu unter- stützen, die Verrichtungen ganz oder teilweise zu übernehmen oder ihn dabei zu beaufsichtigen und anzuleiten. Ziel der Hilfeist es, soweit wie möglich die eigenständige Übernahme der Verrichtungen durch die pflegebedürftige Person zu erreichen.

 

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind:

 

Für die Leistungsgewährung werden die pflegebedürftigen Personen einer der folgenden drei Pflegestufen zugeordnet:

 

Pflegebedürftige der Pflegestufe I sind erheblich pflegebedürftig: Sie benötigen mindestens einmal am Tag Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

 

Pflegebedürftige der Pflegestufe II sind schwer pflegebedürftig: Sie benötigen mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

 

Pflegebedürftige der Pflegestufe III sind schwerstpflegebedürftig: Sie benötigen täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfebei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

 

Welcher der drei Stufen pflegebedürftige Kinder zugeordnet werden, richtet sich danach, wie viel zusätzliche Hilfe sie gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind benötigen.

 

Ob und in welchem Umfang ein Mensch pflegebedürftig ist, wird im Rahmen einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung festgestellt. Hierzu führt dieser eine Untersuchung des Pflegebedürftigen in dessen Wohnbereich durch. Der Zeitaufwand, den pflegende Angehörige oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson wöchentlich im Tagesdurchschnitt für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung dafür erbringen, muss in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen. Für die Anerkennung der Pflegestufe II muss dieser Hilfebedarf mindesten drei Stunden betragen, wobei hier mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen. In der Pflegestufe III muss der Zeitbedarf für diese Leistungen mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

 

Ambulante oder stationäre Pflege
Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach der Pflegestufe und danach, ob jemand ambulant oder stationär gepflegt werden muss. Dabei gelten zwei Grundsätze: Prävention (Vorsorge) und Rehabilitation (alle Maßnahmen, die helfen, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern) vor Pflege und ambulante Pflege vor stationärer Pflege.

 

Die Pflegeversicherung gewährt Leistungen bei häuslicher Pflege seit 1. April 1995, bei dauernder Pflege im Heim seit 1. Juli 1996.

 

Die ambulante Pflege
Nach wie vor ist die Familie der größte Pflegedienst der Nation: Die meisten der pflegebedürftigen Menschen, die zu Hause leben, werden von Familienangehörigen versorgt. Und das ist gut so, denn: Wer pflegebedürftig ist, möchte in der Regel so lange wie möglich in seiner vertrauten Umgebung gemeinsam mit seinen Angehörigen leben. Deshalb muss häusliche Pflege Vorrang haben vor einer stationären Unterbringung. Aus diesem Grund legt das Gesetz seinen Schwerpunkt auf die Leistungen, die die Bedingungen für die häusliche Pflege verbessern und die Pflegenden entlasten.

 

Die Höhe der häuslichen Pflegeleistungen richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe (siehe Tabelle unten). In der sozialen Pflegeversicherung steht dem Pflegebedürftigen ein Wahlrecht zwischen der Sachleistung (Pflegeeinsätze durch einen Vertragspartner der Pflegekasse, z.B. Sozialstation) und der Geldleistung (mit der der Pflegebedürftige die erforderliche Pflege in geeigneter Weise selbst sicherstellt, z.B. durch Angehörige) zu. Auch eine Kombination von Sach- und Geldleistungen ist möglich.
Die Hilfen können mithin so gestaltet werden, wie sie den persönlichen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen entsprechen.

 

In der privaten Pflege-Pflichtversicherung gibt es keine Sachleistungen, sondern nur Geldleistungen. An Stelle der Sachleistungen steht eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung.

(Stand: Oktober 2008)

 

Häusliche Pflege kann mit teilstationärer Pflege kombiniert werden.

 

Es wird zwischen Sach- und Geldleistungen unterschieden, wobei Pflegegeld und Sachleistungen auch kombiniert in Anspruch genommen werden können .

Als weitere Leistungen der Pflegeversicherung sind vorgesehen:

Versicherte, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten, wenn sie in der sozialen Pflegeversicherung versichert sind, die jeweils zustehenden Leistungen nur zur Hälfte. Aus diesem Grund wir der zu zahlende Beitrag für sie halbiert. Privat pflegeversicherte Beamte erhalten alle genannten Leistungen entsprechend ihrem Beihilfeanspruch anteilig von ihrer privaten Pflege-Pflichtversicherung.

 

Urlaubs-Pflegevertretung>
Wenn die nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson, die einen Menschen ambulant pflegt, verreist oder aus anderen Gründen verhindert ist, hat der Pflegebedürftige einen Anspruch auf eine Urlaubsvertretung für bis zu vier Wochen im Jahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der ersten Inanspruchnahme dieser Leistung schon mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Wird die Urlaubspflege von einer erwerbsmäßig tätigen Person oder einem ambulanten Pflegedienst übernommen, beläuft sich die Leistung auf bis zu 1.470 Euro je Kalenderjahr. Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, wird vermutet, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird; die Pflegekasse leistet je nach Pflegestufe 215 Euro, 420 Euro oder 675 Euro. In diesem Fall können darüber hinaus nachgewiesene notwendige Aufwendungen der Pflegeperson übernommen werden. Insgesamt dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag von 1.470 Euro nicht übersteigen.

 

Die teilstationäre- und Kurzzeitpflege
Was geschieht, wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann? Dann kann der Pflegebedürftige teilstationär in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege betreut oder - falls auch dies nicht ausreicht - in eine Kurzzeit-Pflegeeinrichtung aufgenommen werden. Dabei unterstützt ihn die Pflegeversicherung: Sie übernimmt die Aufwendungen für Grundpflege, soziale Betreuung und Behandlungspflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege - je nach Pflegebedürftigkeit - bis zu 420 Euro, 980 Euro bzw. 1.470 Euro monatlich und für die Kurzzeitpflege bis zu 1.470 Euro für insgesamt vier Wochen im Kalenderjahr.

 

Die soziale Sicherung der Pflegepersonen
Wer einen Menschen zu Hause pflegt, nimmt große Belastungen auf sich. Häufig müssen die Pflegenden - in der Mehrzahl sind es Frauen - auf eine eigene Berufstätigkeit ganz oder teilweise verzichten. Deshalb verbessert das Gesetz die soziale Sicherung der Pflegepersonen. Die soziale Pflegeversicherung geht damit über die Maßnahmen hinaus, die mit der Rentenreform 1992 getroffen worden waren.

 

Wer einen anderen Menschen pflegt und nicht oder nur bis zu 30 Stunden in der Woche erwerbstätig ist, wird in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert. Die Beiträge übernimmt die Pflegeversicherung. Wie hoch diese Beiträge sind, richtet sich danach, wie schwer die Pflegebedürftigkeit ist und wie viel Zeit die Pflegeperson deshalb für die notwendige Betreuung aufwenden muss.

 

Die Pflegenden genießen darüber hinaus während ihrer Pflegetätigkeit auch den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung.

 

Wichtig:
Als Pflegeperson gilt jeder, der einen pflegebedürftigen Menschen nicht erwerbsmäßig mindestens 14 Stunden in der Woche in seiner häuslichen Umgebung pflegt.

 

Die stationäre Pflege
Wenn stationäre Pflege erforderlich ist, zahlt die Pflegeversicherung für die Aufwendungen der Grundpflege, der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege für Pflegebedürftige der Stufe I 1.023 Euro, für Pflegebedürftige der Stufe II 1.279 Euro und für Pflegebedürftige der Stufe III 1.470 Euro. Um Härtefälle zu vermeiden, stehen für Schwerstpflegebedürftige ausnahmsweise bis zu 1.750 Euro monatlich zur Verfügung. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung muss der Versicherte - wie bei der häuslichen Pflege auch - selbst tragen.

 

Die Leistungsbeträge in Höhe von 1.023 Euro / 1.279 Euro / 1.470 Euro können ausnahmsweise dann nicht voll bewilligt werden, wenn eine der beiden folgenden Begrenzungsregelungen eingreift. Zum einen dürfen die Pflegekassen im Durchschnitt (ohne Härtefälle) nicht mehr als 15.339 Euro je stationär Pflegebedürftigen jährlich ausgeben, zum anderen muss der Versicherte mindestens 25 % des Heimentgelts selbst tragen.

 

Im Interesse einer eigenverantwortlichen Gestaltung der pflegerischen Versorgung, aber auch eines verstärkten Wettbewerbs in diesem Bereich hat der Gesetzgeber des PflegeVG den staatlichen Einfluss auf das Vertrags- und Vergütungsrecht nach dem SGB XI bewusst auf ein Minimum beschränkt. Gefordert ist hier die Selbstverwaltung, die sich aus den Kostenträgern (Pflegekassen, Sozialhilfeträgern) und den Einrichtungsträgern zusammensetzt.

 

Spätestens ab dem Jahre 1998 haben heimindividuelle Vergütungsverhandlungen zwischen den Heim- und Kostenträgern die vorherigen, übergangsweise gesetzlich vorgegebenen Pauschalregelungen abgelöst. Der Gesetzgeber garantiert den Heimen einen gesetzlich verbrieften Anspruch auf Heimentgelte, die leistungsgerecht sind und dem tatsächlichen Versorgungsaufwand entsprechen, so dass diese bei wirtschaftlicher Betriebsführung in der Lage sind, ihren Versorgungsauftrag zu erfüllen. In den Verhandlungen wird unter anderem auch die Finanzierung des zur Erfüllung ihres Versorgungsauftrages notwendigen Personals geregelt. Es besteht für eine Pflegeeinrichtung demzufolge kein Grund, die Pflegequalität einzuschränken oder leistungsgerecht eingesetztes Personal zu entlassen.

 

Behinderte in Einrichtungen der Behindertenhilfe
Alle beschriebenen Leistungen stehen auch für jüngere pflegebedürftige Behinderte in vollem Umfang zur Verfügung. Darüber hinaus beteiligt sich die Pflegeversicherung mit einem pauschalen Zuschuss an den laufenden Kosten von stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe, die keine Pflegeeinrichtungen sind, sondern in erster Linie der Eingliederung des Behinderten dienen.

 

Finanzen
Die Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung werden durch Beiträge finanziert. Wie hoch die Beiträge sind, hängt von Ihrem Einkommen ab. Dabei gilt die Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung. Das sind 2002 in den alten und neuen Bundesländern einheitlich 3.375 Euro.

 

Ab 1. Januar 1995 betrug der Beitragssatz in der gesamten Bundesrepublik einheitlich 1 %, seit Inkrafttreten der Leistungen für die Heimpflege ab 1. Juli 1996 beträgt der Beitragssatz 1,7 % der beitragspflichtigen Einnahmen.

 

Die Beitragszahlung erfolgt wie in der gesetzlichen Krankenversicherung: Der Arbeitgeber behält den Pflegeversicherungsbeitrag vom Lohn oder Gehalt ein und überweist ihn an die Krankenkassen. In allen Bundesländern (außer in Sachsen) wurde zur Kompensation der Belastungen der Arbeitgeber der Buß- und Bettag als gesetzlicher Feiertag abgeschafft, deshalb gilt hier der Grundsatz der hälftigen Beitragstragung, das heißt von den 1,7 % tragen der Arbeitnehmer und der Arbeitgeber jeweils 0,85 %. In Sachsen, wo kein Feiertag gestrichen wurde, trägt der Arbeitnehmer 1,35 % und der Arbeitgeber 0,35 %.

 

Ab 1. Juli wird der Beitragssatz um 0,25