Was tun, wenn die PKV oder die Beihilfe die Übernahme der beantragten Kranken- oder Pflegekosten ablehnt?

Die Absicherung durch die Beihilfe in Kombination mit der privaten Krankenversicherung, der sogenannten Restkostenversicherung, gilt gemeinhin als Königsweg, um im Krankheits- oder Pflegefall bestens abgesichert zu sein. Denn in der Regel bietet der größere Leistungsumfang und der individuelle Zuschnitt auf die Bedürfnisse des Betroffenen große Vorteile – von der bevorzugten Terminvergabe in den meisten Arztpraxen nicht zu reden.

Denn in der Regel bietet der größere Leistungsumfang und der individuelle Zuschnitt auf die Bedürfnisse des Betroffenen große Vorteile – von der bevorzugten Terminvergabe in den meisten Arztpraxen nicht zu reden.

Beihilfeberechtigte Privatversicherte sind in persona die Vertragspartner ihrer Versicherung. Für diese und auch für die Beihilfe gilt: Man muss in Vorleistung treten und bekommt im Regelfall seine Gesundheitsaufwendungen unkompliziert und oft auch vollständig erstattet.

Was aber, wenn die Übernahme der Kosten von der Krankenversicherung oder der Beihilfe verweigert wird?

Gründe der Verweigerung

Der häufigste Grund, die Kostenerstattung zu verweigern, ist die fehlende medizinische Notwendigkeit.

Drei entscheidende Bedingungen für die Erstattung müssen dafür erfüllt werden:

  1. Vorliegen einer Erkrankung: Es muss tatsächlich eine Krankheit oder ein gesundheitliches Problem bestehen.
  2. Angemessene diagnostische Maßnahmen: Die durchgeführten diagnostischen Maßnahmen müssen objektiv zur Erkrankung passen.
  3. Behandlungserfolg: Die Behandlung muss eine Heilung, Linderung oder zumindest das Verhindern einer Verschlimmerung der Symptome versprechen.

Laut dem Bundesgerichtshof (IV ZR 278/01, Urteil vom 12.3.2003) gilt eine Behandlung als medizinisch notwendig, wenn „zum Zeitpunkt der Behandlung aufgrund objektiver medizinischer Befunde und Erkenntnisse vertretbar gewesen ist, die Behandlung als notwendig zu betrachten.“

Sogar, wenn alle drei Bedingungen erfüllt sind, gibt es leider Fälle von Erstattungsverweigerung seitens der Kostenträger. Das liegt häufig daran, dass von Beihilfestelle zu Beihilfestelle und selbst von Sachbearbeiter zu Sachbearbeiter unterschiedlich geurteilt wird.

Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit aber obliegt dem Patienten.

Ein probates Mittel zur Vermeidung solchen Abrechnungsärgers stellt das rechtzeitige Einholen der Zustimmung der zuständigen Kostenträger im Vorfeld der Maßnahme dar.

Ab Kosten von 2.000 Euro ist die Krankenversicherung verpflichtet, auf einen Kostenvoranschlag zu reagieren und gegebenenfalls eine Kostenzusage zu geben, bei der Beihilfe ab 1.000 Euro. Man kann aber auch bei günstigeren Maßnahmen eine Leistungszusage beantragen. In jedem Fall muss die Versicherung binnen 4 Wochen antworten.

Rechnungen nicht korrekt

Krankenkostenrechnungen müssen inhaltlich und formal korrekt sein, sonst kann die Bezahlung durch die Leistungserbringer abgelehnt werden. Die korrekte Angabe von Zahlen, Daten und Namen, aber auch die Verwendung der exakten Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte ist dabei unabdingbar.

Gerade bei Abrechnungen von Belegärzten in Privatkliniken genügen deren für Privatrechnungen verwendete Textbausteine immer wieder mal nicht den Anforderungen.

Mitwirkungspflicht

Privatpatienten stehen in der Pflicht, ihre Rechnungen an ihre Krankenversicherung vor dem Einreichen auf Korrektheit und Plausibilität zu prüfen. Dieser Vorgang wird juristisch als nebenvertragliche Pflicht bezeichnet. Etwaige Auffälligkeiten müssen sodann dem Versicherer mitgeteilt werden.

Kürzungen

Die Kostenträger können bei Zweifeln an der Angemessenheit einer Leistung oder dem Umfang von Ausgaben ihre Erstattungen kürzen oder ganz verweigern. Allerdings sind sie dann in der Pflicht, die Unangemessenheit der Leistung oder der Kosten zu belegen. Und wenn dann noch die medizinische Notwendigkeit nicht zu erkennen ist, wird zu Recht gekürzt.

Wenn Sie mit Ihren privaten Krankenkostenabrechnungen oder Ihrem Beihilfebescheid nicht zurechtkommen, dann fragen Sie bei Ihrer zuständigen Beihilfestelle nach oder wenden Sie sich n ausgewiesene Spezialisten wie beispielsweise die Fachleute von MEDIRENTA – dem gerichtlich zugelassenen Beihilfeberater.